DEMANDE DE CREATION DE COMPTE

COORDONNEES DU MAGASIN :

Nom du magasin (enseigne)* :
Raison sociale* :  
Adresse* :  
Adresse 2 :
Code postal* :  
Ville* :  
Fax :
Numéro de TVA intracommunautaire (11 chiffres) :
Siret (14 chiffres) :
Centrale d'achat* :  
Numéro d'adhérent au sein de la centrale :

COORDONNEES DU RESPONSABLE DU MAGASIN :

Civilité :
Nom* :  
Prénom* :  
Téléphone* :    
Téléphone portable :
Email* :    
   

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